NHA KHOA ĐẠI DƯƠNG - KHAI BÁO Y TẾ COVID-19* Bắt buộc ( Bệnh nhân vui lòng khai báo y tế trước khi tới viện)Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Họ và tên *Năm sinh *Giới tính *NamNữSố CMND/ thẻ CCCD/ thẻ BHYT *Địa chỉ *Số điện thoại *Có các biểu hiện sau không? *SốtHoKhó thởTức ngựcĐau họngMệt mỏiKhông cóTrong vòng 14 ngày gần đây có: *Đi nước ngoài vềTiếp xúc với người đi nước ngoài vềTiếp xúc với người từng điều trị/cách ly Covid-19Đi từ vùng đang có dịchKhông tiếp xúc với người mắc/nghi mắc Covid-19Lý do đến Nha Khoa Đại Dương *Thăm khámĐiều trịNgười nhàKhácTrạng thái *Khách mớiĐã hẹn lịch khámGửi đi
